Нистагм: виды, причины, диагностика и лечение

Нистагм — непроизвольные повторяющиеся движения глаз, которые могут появиться в младенчестве либо впервые возникнуть у взрослого из-за нарушения работы глаза, внутреннего уха, нервной системы, лекарства или интоксикации. Новый нистагм с двоением, сильным головокружением, слабостью, нарушением речи или координации требует срочной оценки, а плановое лечение зависит от причины и влияния симптомов на зрение.

Что такое нистагм?

Это ритмические или повторяющиеся колебания одного или обоих глаз, которые человек не может полностью контролировать. Движения бывают горизонтальными, вертикальными, вращательными или смешанными.

Нистагм — признак, а не одно заболевание. Он может быть физиологической реакцией на вращение или движение изображения, проявлением врождённой особенности зрительной системы либо симптомом приобретённого офтальмологического, вестибулярного или неврологического состояния.

Американская академия офтальмологии определяет нистагм как непроизвольные быстрые повторяющиеся движения глаз в горизонтальном, вертикальном или вращательном направлении (AAO).

Какие виды нистагма бывают?

Врач описывает время появления, направление, форму колебаний, зависимость от взгляда и сопутствующие симптомы. Слова «врождённый» и «приобретённый» не описывают одну конкретную причину.

Признак классификации	Вариант	Что означает
Время появления	младенческий	начинается в первые месяцы жизни, иногда связан с наследственным синдромом или снижением зрения
Время появления	приобретённый	возникает позже на фоне вестибулярной, неврологической, лекарственной или другой причины
Форма движения	толчкообразный	медленное отклонение сменяется быстрой корректирующей фазой
Форма движения	маятникообразный	движения в обе стороны имеют сходную скорость
Условие появления	вызванный взглядом	усиливается или появляется при взгляде в определённую сторону
Условие появления	при нарушении бинокулярного зрения	усиливается при закрытии одного глаза; ранее назывался латентным

Латентный нистагм не «ждёт взрослого возраста» и не вызывается тревогой. Он связан с ранним нарушением развития бинокулярного зрения и проявляется или усиливается при прикрытии одного глаза.

Как проявляется нистагм?

Симптомы зависят от возраста появления: при раннем нистагме мозг часто адаптируется к движению изображения, а при приобретённом человек может видеть колебание окружающего мира. Это ощущение называется осциллопсией.

Возможны:

непроизвольные движения глаз;
снижение чёткости зрения;
вынужденный поворот или наклон головы в положение, где колебания меньше;
светобоязнь;
нарушение глубины зрения;
осциллопсия;
головокружение, неустойчивость, тошнота;
двоение и другие неврологические симптомы в зависимости от причины.

Сам нистагм не обязательно ведёт к слепоте. Острота зрения может снижаться из-за постоянного движения глаз и особенно из-за основного заболевания — например, альбинизма, болезни сетчатки, зрительного нерва или врождённой катаракты.

Почему возникает нистагм?

Причины различаются у ребёнка с ранним стабильным нистагмом и взрослого с внезапно появившимися колебаниями глаз. Поэтому важны точный возраст начала и старые фотографии или видео.

У детей рассматривают:

идиопатический младенческий нистагм;
альбинизм;
врождённую катаракту;
заболевания сетчатки и зрительного нерва;
выраженную аномалию рефракции;
нарушения развития бинокулярного зрения;
редкие генетические и неврологические состояния.

У взрослых приобретённый нистагм может быть связан с:

заболеванием внутреннего уха и вестибулярного нерва;
инсультом, демиелинизацией, опухолью или поражением мозжечка и ствола мозга;
черепно-мозговой травмой;
лекарствами, включая некоторые противосудорожные и седативные препараты;
алкогольной или иной интоксикацией;
дефицитом тиамина при соответствующей клинической ситуации.

Изолированный дефицит витамина B2 и диабетическая нейропатия не относятся к типичным универсальным объяснениям нистагма.

Когда нужна срочная помощь?

Внезапно возникший нистагм требует быстрой медицинской оценки, особенно вместе с неврологическими симптомами. Нужно вызвать 103/112 при новой слабости или онемении, асимметрии лица, нарушении речи, резкой головной боли, невозможности стоять, потере сознания или повторной рвоте.

Срочно обратиться также следует при:

новом двоении;
резком снижении зрения;
сильном непрерывном головокружении;
нистагме после травмы головы;
подозрении на передозировку лекарства или интоксикацию;
необычных движениях глаз у младенца вместе с вялостью, судорогами или утратой навыков.

Как проводится диагностика?

Офтальмолог или нейроофтальмолог определяет форму нистагма, оценивает зрение и решает, нужна ли консультация невролога, отоневролога или другого специалиста. Все приобретённые формы требуют поиска причины; AAO отдельно подчёркивает значение неврологических признаков и асимметрии (AAO EyeWiki).

Обследование может включать:

проверку остроты зрения и рефракции;
осмотр переднего отдела глаза, глазного дна и зрительного нерва;
оценку движений глаз в разных направлениях и положения покоя;
исследование косоглазия и бинокулярного зрения;
видеонистагмографию или электроокулографию в специализированном центре;
вестибулярные тесты при головокружении;
МРТ головного мозга при приобретённом, атипичном или неврологическом нистагме;
генетическое или электрофизиологическое исследование зрения по показаниям.

КТ, МРТ и ЭЭГ не назначают автоматически каждому пациенту. ЭЭГ исследует электрическую активность мозга и нужна при подозрении на приступы, но не подтверждает обычный нистагм.

Что важно сообщить врачу?

Полезны время начала, направление движений, связь с положением головы, лекарства и сопутствующие симптомы. Для ребёнка стоит принести ранние фото и видео, заключения офтальмолога и семейную историю нарушений зрения.

Какие подходы применяются в лечении?

Лечат основную причину и те последствия нистагма, которые мешают зрению, равновесию или положению головы. Универсального препарата для всех форм нет.

Возможные меры:

точная коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма;
лечение амблиопии у ребёнка;
контактные линзы или призмы в отдельных случаях;
помощь при слабовидении;
вестибулярная реабилитация при соответствующей приобретённой форме;
пересмотр причинного лекарства без его резкой самостоятельной отмены;
лечение заболевания глаза, внутреннего уха или нервной системы;
операция на глазодвигательных мышцах при выраженном вынужденном положении головы или выбранных формах нистагма.

Хирургия обычно меняет положение минимальных колебаний и положение головы, но не гарантирует полного исчезновения нистагма. Обзор педиатрических вмешательств подчёркивает, что выбор оптического, лекарственного, хирургического или реабилитационного метода должен быть индивидуальным, а сравнительных данных недостаточно (PubMed).

Некоторые лекарства, включая габапентин, мемантин или баклофен, исследовались при отдельных типах приобретённого и младенческого нистагма. Их не назначают «комплексом из двух-трёх противосудорожных средств»: решение принимает специалист по конкретной форме и с учётом побочных эффектов.