Расстройство деперсонализации-дереализации

Расстройство деперсонализации-дереализации — диссоциативное состояние с повторяющимся или стойким ощущением отстранённости от себя либо нереальности окружающего мира при сохранённом понимании, что это субъективное переживание. Диагноз ставит психиатр после исключения действия веществ, другого психического расстройства и медицинской причины; доказательность отдельных лекарств пока ограничена. Краткий эпизод на фоне усталости или сильного стресса не всегда означает самостоятельное расстройство.

Расстройство относится к группе диссоциативных расстройств. Если ведущим переживанием является нереальность окружающего, полезно отдельно разобраться, что такое дереализация.

Что такое деперсонализация и дереализация?

Деперсонализация относится к ощущению отстранённости от себя, а дереализация — к ощущению нереальности или изменённости окружающего мира. В ICD-11 они объединены в расстройство деперсонализации-дереализации среди диссоциативных расстройств (WHO).

Человек может описывать:

• ощущение, будто наблюдает за собой со стороны;
• эмоциональное онемение;
• необычное восприятие собственного тела или голоса;
• чувство автоматичности действий;
• плоскость, туманность или искусственность окружающего;
• изменение субъективного ощущения времени;
• трудность почувствовать близость к знакомым людям.

Эти переживания очень пугают, но сами по себе не означают потерю контроля или неизбежное развитие шизофрении.

Чем расстройство отличается от психоза?

При деперсонализации-дереализации обычно сохраняется проверка реальности: человек понимает, что мир кажется ненастоящим, но не считает, что он буквально перестал существовать. При психозе убеждение может восприниматься как объективный факт и сопровождаться бредом или галлюцинациями.

Граница не всегда очевидна без беседы. Срочная оценка нужна, если человек слышит приказывающие голоса, полностью утратил проверку реальности, опасен для себя или окружающих либо не способен заботиться о себе.

Почему возникает деперсонализация?

Единой причины нет; симптомы могут появляться при сильном стрессе, тревоге, депрессии, травматическом опыте, недосыпании или употреблении веществ. Чтобы поставить самостоятельный диагноз, врач проверяет, нельзя ли лучше объяснить состояние другой причиной.

Возможные связи:

• панические атаки и тревожные расстройства;
• депрессия;
• посттравматические и другие диссоциативные расстройства;
• употребление каннабиса, галлюциногенов, стимуляторов и других веществ;
• резкая отмена некоторых препаратов;
• выраженное недосыпание;
• эпилепсия, мигрень и другие неврологические состояния;
• соматическое заболевание или побочный эффект лекарства.

Наличие одного фактора не доказывает причинную связь. Например, déjà vu встречается у здоровых людей и само по себе не является критерием расстройства деперсонализации.

Как проявляется расстройство?

Для самостоятельного расстройства симптомы должны быть стойкими или повторяющимися, вызывать дистресс либо нарушать функционирование. Течение бывает непрерывным или эпизодическим, а интенсивность может меняться в течение дня.

Часто возникают:

• страх «сойти с ума»;
• постоянная проверка собственных чувств и восприятия;
• трудности концентрации;
• тревога из-за эмоционального онемения;
• избегание мест или действий, связанных с началом эпизода;
• снижение удовольствия и близости;
• нарушение сна;
• вторичная депрессия.

Чем больше человек контролирует, «реально ли всё», тем заметнее могут становиться ощущения. Это не означает, что симптомы выдуманы: внимание способно усиливать субъективную интенсивность реального переживания.

Как проводится диагностика?

Диагноз основывается на подробной клинической беседе, оценке проверки реальности и исключении других причин. Специального анализа крови, ЭЭГ или МРТ, подтверждающего деперсонализацию, нет.

Психиатр уточняет:

1. как именно человек описывает отстранённость и нереальность;
2. сохраняет ли он понимание субъективности ощущения;
3. когда начались симптомы и как меняются;
4. были ли паника, травма, депрессия и психоз;
5. какие вещества, лекарства и добавки используются;
6. есть ли головные боли, судороги, обмороки или другие неврологические признаки;
7. как состояние влияет на учёбу, работу и отношения;
8. присутствуют ли мысли о самоповреждении.

Опросник, например Кембриджская шкала деперсонализации, может помогать измерять симптомы, но не заменяет дифференциальную диагностику. МРТ, ЭЭГ и лабораторные тесты назначают только при соответствующих признаках или нетипичном начале.

Когда нужно обратиться срочно?

Срочная помощь нужна при суицидальных намерениях, тяжёлом психозе, судорогах, внезапной слабости, нарушении речи или острой интоксикации. Если чувство нереальности возникло впервые вместе с сильной головной болью, потерей сознания или неврологическим дефицитом, требуется экстренная медицинская оценка.

Как лечат деперсонализацию-дереализацию?

Лечение подбирают по ведущим симптомам, сопутствующим расстройствам и предполагаемым поддерживающим механизмам. Систематический обзор 2024 года обнаружил лишь небольшое число контролируемых исследований и в целом низкое качество доказательств для конкретных методов (PubMed).

План может включать:

• объяснение природы симптомов и снижение катастрофических интерпретаций;
• психотерапию с работой над тревогой, вниманием и избеганием;
• техники заземления как временный способ вернуть внимание к текущей ситуации;
• лечение панического, депрессивного или посттравматического расстройства;
• восстановление сна и отказ от веществ, провоцирующих симптомы;
• постепенное возвращение к важной повседневной активности;
• регулярную оценку результата.

Психотерапия не сводится к тому, чтобы просто отвлекать человека фильмами. Её цель — помочь по-другому интерпретировать ощущения, уменьшить самонаблюдение и избегание и восстановить функционирование.

Какие лекарства применяются?

Ни один препарат нельзя назвать универсально доказанным лечением именно деперсонализационно-дереализационного расстройства. Лекарства чаще выбирают для сопутствующей депрессии, тревоги, мигрени или другого установленного состояния.

Утверждение, что наиболее эффективна комбинация антидепрессанта с противоэпилептическим средством, не подтверждено устойчивыми данными. В рандомизированном исследовании флуоксетин не превосходил плацебо в лечении самого расстройства, хотя улучшение сопутствующей тревоги могло быть связано с уменьшением симптомов у части пациентов (PubMed).

Самостоятельно начинать ламотриджин, антидепрессант или противотревожный препарат опасно. Выбор требует оценки побочных реакций, взаимодействий, риска синдрома отмены и реальной цели назначения.

Что помогает во время эпизода?

Полезно мягко вернуть внимание к внешней задаче и напомнить себе, что ощущение знакомо и не равно фактической потере реальности. Агрессивная проверка ощущений или попытка немедленно добиться «полной нормальности» может усиливать тревогу.

Можно:

• назвать несколько видимых предметов и слышимых звуков;
• почувствовать опору стоп и спины;
• выровнять дыхание без чрезмерно глубоких вдохов;
• продолжить простое безопасное действие;
• уменьшить кофеин и исключить психоактивные вещества;
• записать контекст эпизода для обсуждения со специалистом.

Если симптомы сохраняются, повторяются или мешают жизни, самопомощь не должна заменять диагностику.

Каков прогноз?

Течение различается: у одних симптомы связаны с кратким периодом стресса и проходят, у других становятся хроническими или рецидивирующими. Нельзя гарантировать полную ремиссию после одного курса, но лечение сопутствующих состояний и уменьшение поддерживающих факторов способны улучшить функционирование.

Оценивать результат полезно по нескольким показателям:

• частоте и интенсивности эпизодов;
• страху перед симптомами;
• времени, потраченному на самопроверку;
• возвращению к учёбе, работе и отношениям;
• качеству сна;
• динамике депрессии и тревоги.