Причины, симптомы, диагностика, лечение диссоциативных расстройств

Диссоциативные расстройства — это группа состояний, при которых непроизвольно нарушается целостная работа памяти, идентичности, восприятия, сознания или контроля движений. Диагноз ставит психиатр после исключения действия веществ, эпилепсии и других заболеваний; при потере сознания, новом параличе, судорогах или угрозе самоповреждения нужна срочная помощь.

В группу диссоциативных расстройств входят нарушения психики, при которых происходит сбой психических функций: памяти, сознания, чувства идентичности личности, контроля над телодвижениями.

В норме эти функции представляют собой единое целое в психике человека. Под влиянием ряда причин некоторые из них обособляются, отделяясь от общего потока сознания, приобретая своеобразную независимость.

Симптомами могут быть избирательная потеря автобиографической памяти, деперсонализация, дереализация, изменения чувства идентичности или функциональные неврологические симптомы. Так называемое «раздвоение личности» относится только к части клинической картины диссоциативного расстройства идентичности и не описывает всю группу.

Термин «диссоциация» описывает нарушение интеграции психических функций. Диссоциация может выполнять защитную функцию, но не все случаи объясняются одной психологической причиной; в МКБ-11 выделяются несколько самостоятельных диссоциативных расстройств.

Отдельные материалы подробно рассматривают деперсонализацию и дереализацию, собственно симптом дереализации и диссоциативную амнезию.

Почему возникают диссоциативные расстройства?

Единственной причины нет. У части пациентов симптомы связаны с травмой или длительным стрессом, но врач также учитывает нарушения сна, вещества, лекарства, неврологические заболевания и другие психические расстройства.

Непосредственной причиной диссоциаций является однократный психоэмоциональный шок либо затяжной, хронический стресс. Подобное часто отмечается у людей во время природных и техногенных катастроф, серьезных аварий, а также при участии или присутствии в регионе боевых действий.

Запустить механизм диссоциации может какое-либо обстоятельство, имеющее ценность именно для данного человека. Причиной нередко становится смерть близкого человека, разрыв отношений, потеря работы и жилья, что устанавливается при диагностике.

Существует 3 группы причин, или, скорее, факторов, повышающих риск возникновения диссоциативных симптомов:

1. Личностные особенности, способность легко входить в состояние измененного сознания. Люди с такими особенностями часто испытывают творческие озарения, влюбляются и пр.
2. Неблагоприятная жизненная обстановка в детском возрасте: ранняя утрата родителей, тяжелое заболевание, эмоциональная холодность родных – одна из распространенных причин диссоциативного расстройства.
3. Травматический опыт в прошлом – попадание в секту, в заложники к террористам. Причиной диссоциаций часто становятся пытки, долгое навязанное внушение, что выясняется во время диагностики.

Кратковременное ощущение погруженности или «автопилота» знакомо многим и само по себе не является заболеванием. Диссоциативное расстройство диагностируют, когда симптомы непроизвольны, стойки или повторяются, вызывают дистресс либо нарушают повседневную жизнь.

Патологические диссоциации характеризуются более заметными симптомами. Разрыв, сепарация психических функций увеличивается, отмечается полное отделение некоторых из них.

Течение бывает кратковременным, повторяющимся или хроническим и зависит от конкретного расстройства. Диагностику проводят психиатры; при неврологических симптомах может потребоваться невролог, а лечение часто включает психотерапевта.

Как проявляются диссоциативные расстройства?

Проявления зависят от типа расстройства. Наличие дополнительных состояний идентичности не является ведущим симптомом всей группы.

При диссоциативном расстройстве идентичности возможны состояния идентичности с различающимися моделями переживания и поведения, а также провалы в памяти. Это один диагноз внутри группы, а не универсальный признак диссоциации.

Указанный симптом может наблюдаться окружающими или транслироваться самим больным.

Еще один типичный симптом и критерий диагностики – провалы в памяти. Человек может забыть травмирующее событие, подробности своей биографии или какие-то факты из жизни.

Личности в сознании человека с расстроенной психикой сосуществуют независимо друг от друга. У каждой из них есть свое прошлое и настоящее, их поведение и речь отличаются, что нередко ставит в тупик собеседников, не понимающих причины резких переходов. Часто даже сам пациент ничего не подозревает о своем «раздвоении».

Другие симптомы конверсионного расстройства, которые учитываются при диагностике:

• потеря рабочих, бытовых навыков по причине пробелов в памяти (один из главных аспектов диагностики);
• нарушение ориентации в пространстве, склонность к бродяжничеству;
• неузнавание собственного жилища, вещей и предметов;
• перепады настроения, эмоциональные всплески, не поддающиеся контролю;
• трудности при ходьбе;
• слабость в руках в периоды неприятностей;
• чувство «выхода из собственного тела»;
• ощущение отчужденности от собственного тела или окружающего мира.

Многие симптомы типичны для других психических болезней – в частности, шизофрении. Поэтому при диагностике важно выявить именно диссоциативные симптомы, чтобы назначить адекватное лечение.

Серьезные нарушения психики при диссоциативном расстройстве не проходят самостоятельно, обязательно требуется диагностика и лечение у врача-психиатра.

Как диагностируют диссоциативные расстройства?

Диагноз основывается на клинической беседе, психическом и неврологическом статусе и данных о динамике симптомов. Опросники могут помочь, но не заменяют специалиста; анализы, ЭЭГ и нейровизуализацию назначают по показаниям.

В большинстве случаев обследование возможно амбулаторно. Стационар требуется при непосредственном риске самоповреждения, тяжелой дезорганизации, необходимости неотложного обследования или невозможности обеспечить безопасность.

Лекарства не «разблокируют» память и не используются для принудительного восстановления забытых событий. Наводящие техники могут формировать недостоверные воспоминания, поэтому работа с памятью должна быть осторожной и не внушающей.

Амбулаторная диагностика позволяет оценивать состояние в динамике и привлекать близких с согласия пациента. Формат наблюдения выбирают по риску и клинической необходимости.

Критерии зависят от конкретного диагноза. Для диссоциативного расстройства идентичности важны нарушение непрерывности идентичности, непроизвольные переходы и провалы в памяти, но для амнезии или деперсонализации критерии другие.

Во-вторых, периодическое изменение мировоззрения, лексики и поведения, которым сам пациент не придает значения и просто не замечает. Причем подобные изменения происходят без воздействия психоактивных веществ и алкоголя – этот момент очень важен для правильной диагностики диссоциативных расстройств и назначения адекватного лечения.

Еще одним критерием диагностики является частичная потеря памяти о значимых событиях в жизни.

Какие подходы применяются в лечении?

Основным подходом обычно является поэтапная психотерапия: сначала безопасность и стабилизация, затем осторожная работа с травматическими материалами при готовности пациента и последующая реабилитация. Доказательная база ограничена и различается для разных диагнозов.

Лечение зависит от причины и проявлений. Психотерапия обычно занимает центральное место, а антидепрессанты, анксиолитики или антипсихотики назначают для сопутствующей депрессии, тревоги, психоза и других конкретных симптомов, а не для диссоциации автоматически.

Убедительных данных, позволяющих считать противосудорожные препараты стандартным средством от диссоциации, нет. Систематический обзор отмечает ограниченную доказательность фармакотерапии диссоциативных расстройств (PubMed).

Стоит отметить, что медикаментозное лечение является симптоматическим. Препараты не действуют на причину болезни, а лишь облегчают и позволяют держать под контролем ее симптомы.

Цель психотерапии — безопасность, уменьшение симптомов, улучшение непрерывности памяти и идентичности и повседневного функционирования. Интеграция может означать как более согласованную работу состояний идентичности, так и их слияние; пациента не следует заставлять вспоминать травму до готовности и стабилизации.

Отдельная статья объясняет, как проявляется конверсионное расстройство и почему при неврологических симптомах сначала требуется клиническая оценка.