Энкопрез: причины, диагностика и лечение

Энкопрез — это повторяющееся непроизвольное выделение кала у ребенка старше возраста, когда обычно уже сформирован контроль дефекации. У взрослых такое состояние чаще называют недержанием кала; причины, обследование и лечение в этих возрастных группах различаются.

Энкопрез, или недержание кала, – это расстройство, обусловленное неспособностью контролировать дефекацию. Хотя данное состояние обычно не представляет непосредственной угрозы для жизни, оно значительно снижает качество жизни человека и создает трудности для социальной адаптации. У детей загрязнение белья нередко связано с хроническим запором и переполнением прямой кишки, тогда как у взрослых недержание кала может быть обусловлено сочетанием кишечных, неврологических и аноректальных факторов. Такие различия учитывают при обследовании и лечении (рекомендации NICE для детей, рекомендации NICE для взрослых).

Почему возникает энкопрез?

У детей наиболее частым механизмом становится хронический запор: плотные каловые массы переполняют прямую кишку, после чего более мягкий стул может непроизвольно подтекать. У взрослых причины недержания кала разнообразны, поэтому нельзя объяснять симптом только слабостью сфинктера.

Недержание возникает из-за нарушения взаимодействия ЦНС с мышцами сфинктеров прямой кишки, а также тазового дна, что мешает удержанию кала и газов до ощущения необходимости опорожниться. В норме внешний сфинктер постоянно находится в тонусе, в то время как внутренний управляется автоматически. У детей до трех лет непроизвольное опорожнение кишечника считается нормой, так как процесс регулируется рефлексами, а с возрастом они начинают осознавать свои позывы. У взрослых недержание кала указывает на наличие патологии (атрофия мышц тазового дна и прямой кишки, или нарушение функционирования ЦНС).

Какие причины встречаются чаще?

Причину определяют с учетом возраста, консистенции стула, перенесенных операций, родов, травм и сопутствующих заболеваний.

Причинами энкопреза могут быть:

Хронические запоры. Когда каловые массы растягивают мышцы прямой кишки, ослабляя сфинктер, что затрудняет удержание кала.
Травмы или оперативное вмешательство на прямой кишке, что может привести к частичной или полной атонии мышц сфинктера и невозможности удержания кала.
Длительная диарея. Частые позывы к дефекации из-за жидкого стула могут нарушить контроль над процессом, что часто наблюдается у пациентов с кишечными воспалениями.
Геморрой. На поздних стадиях заболевания внешний сфинктер не способен плотно замыкаться, что приводит к утечкам кала.
Проблемы с иннервацией прямой кишки, когда не ощущается наполнение прямой кишки или теряется контроль над ее функцией.
Ослабление мышц тазового дна. После операций или лучевой терапии может возникнуть снижение упругости стенок, что осложняет удержание кала.
Психические и неврологические расстройства, а также некоторые соматические патологии.

Как проявляется энкопрез?

Основное проявление — повторяющееся непроизвольное выделение кала или загрязнение белья. Выраженность симптомов оценивают по частоте эпизодов, консистенции стула, наличию позыва и влиянию проблемы на повседневную жизнь.

Основной симптом энкопреза – отсутствие полного контроля над опорожнением прямой кишки. Это может проявляться небольшими загрязнениями одежды, невозможностью удерживать газы или более выраженной утратой контроля над дефекацией. Единой универсальной трехстадийной классификации для всех пациентов нет. На практике врач уточняет характер проявлений:

периодические непроизвольные выделения кала при сохраненном самостоятельном акте дефекации;
недержание газов или жидкого стула, раздражение кожи вокруг ануса;
эпизоды недержания оформленного стула, отсутствие позыва или невозможность его удержать.

Как диагностируют энкопрез?

Диагностика начинается с беседы, оценки характера стула и осмотра. Дополнительные исследования назначают не всем подряд, а по предполагаемой причине и результатам первичного обследования.

Для выбора эффективной схемы лечения надо правильно поставить диагноз. В первую очередь следует провести углубленный сбор анамнеза пациента, выяснить, были ли у пациента значительные эмоциональные потрясения, травмы, дезориентация, приём медикаментов, особенности питания и вредные привычки.

В ходе консультации врач уточняет следующие моменты:

Тип недержания: в каких ситуациях оно проявляется.
Длительность и частота проблемы.
Наличие предвестников дефекации (позывы).
Консистенция кала.
Объем испражнений.

Инструментальные и лабораторные методы

Для уточнения диагноза энкопреза могут применяться инструментальные и лабораторные методы:

Аноректальная манометрия (высокоточная процедура для оценки чувствительности прямой кишки и силы сжатия сфинктера).
Магнитно-резонансная томография — по показаниям, например для оценки анатомии сфинктера или других структур.
Проктография, исследование, предоставляющее данные о вместимости прямой кишки и продвижении кала.
Ректальное ультразвуковое исследование.
Ректороманоскопия – эндоскопический метод для осмотра слизистой прямой кишки и нижней части толстого кишечника с целью обнаружения онкологических и воспалительных процессов.

Лабораторные анализы также назначают по показаниям, а не как обязательный одинаковый набор для каждого пациента. NICE рекомендует при недержании кала у взрослых сначала провести целенаправленный сбор анамнеза, общий и аноректальный осмотр, а специализированные исследования использовать при сохраняющихся симптомах и наличии показаний (NICE CG49).

Как лечат энкопрез?

Лечение направляют на выявленную причину и нормализацию консистенции и режима стула. При переполнении кишечника из-за запора и при недержании жидкого стула применяются разные подходы, поэтому самолечение препаратами может ухудшить состояние.

Основные направления лечения

Особенность лечения энкопреза заключается в его комплексном подходе:

Медикаментозная терапия. При связанном с запором переполнении кишечника врач может назначить очищение кишечника и последующую поддерживающую терапию слабительными. При недержании жидкого стула иногда применяют противодиарейные средства, например лоперамид, но только после выяснения причины диареи и с учетом противопоказаний.
Диетотерапия. Питание корректируют индивидуально, чтобы добиться предсказуемого опорожнения и подходящей консистенции стула. Универсальное исключение молочных продуктов или резкое увеличение клетчатки подходит не всем; изменения лучше вводить постепенно и оценивать их по дневнику питания и стула.
Лечебная физкультура. Может включать индивидуально подобранные упражнения для мышц тазового дна, тренировку режима дефекации и биологическую обратную связь под контролем специалиста.
Хирургическое вмешательство – рассматривается при неэффективности консервативных методов или при наличии опухоли. Возможные операции включают сфинктеропластику, установку искусственного сфинктера или колостомию.

В заключение

При повторяющемся загрязнении белья у ребенка или недержании кала у взрослого стоит обратиться к педиатру, гастроэнтерологу, колопроктологу либо другому профильному врачу. Своевременное обследование помогает найти обратимые причины и подобрать лечение; необходимость хирургического вмешательства определяется не «стадией», а конкретным нарушением и результатами консервативной терапии. Если у ребёнка одновременно есть ночное недержание мочи, полезно отдельно изучить материал про энурез, а связанный со стыдом и тревогой стресс можно обсудить с детским психологом.