Патомимия: признаки, диагностика и лечение

Патомимия — используемый в психодерматологии описательный термин для искусственно вызванных или поддерживаемых повреждений кожи, но он не обозначает одну однородную болезнь. За похожими ранами могут стоять искусственный дерматит, расстройство экскориации, трихотилломания или самоповреждение, поэтому дерматолог и специалист по психическому здоровью уточняют способ травмы, мотивацию, состояние кожи и риск суицида. Лечение выбирают по установленному расстройству, а не только по внешнему виду повреждений.

Что такое патомимия?

Термином «патомимия» описывают кожные изменения, которые человек создаёт или поддерживает своими действиями и которые могут имитировать дерматологическое заболевание. В современной практике важно не ограничиваться этим названием, а установить конкретный механизм поведения и исключить настоящую болезнь кожи.

В русскоязычной литературе к патомимии иногда относят очень разные состояния. Они могут выглядеть сходно, но различаются по осознанности действия и его цели:

Состояние	Характер поведения	Ключевое отличие
Искусственный, или артефициальный, дерматит	человек намеренно вызывает повреждение, чтобы занять роль больного; внешняя материальная выгода не является основной целью	факт воздействия часто скрывается или отрицается
Расстройство экскориации	повторное расчёсывание или ковыряние кожи, которое трудно контролировать	есть повторные попытки прекратить и выраженный дискомфорт либо нарушение жизни
Трихотилломания	повторное выдёргивание волос	основное проявление связано с волосами, бровями или ресницами
Несуицидальное самоповреждение	намеренное повреждение тела без заявленной цели умереть	мотивом может быть регулирование сильных переживаний, но суицидальный риск всё равно оценивают
Симуляция	намеренное создание или преувеличение симптомов ради внешней выгоды	целью могут быть деньги, освобождение от обязанностей или юридическое преимущество

Обзор по психодерматологии определяет искусственный дерматит как намеренно созданные повреждения кожи в рамках искусственного расстройства (PMC). Это не позволяет по одному виду раны делать вывод о мотивах человека.

Как проявляются искусственно вызванные повреждения кожи?

Проявления зависят от способа воздействия и могут напоминать воспалительное, инфекционное или аутоиммунное заболевание. Встречаются царапины, эрозии, язвы, ожоги, волдыри, кровоизлияния, выпадение волос и участки на разных стадиях заживления.

Врача могут насторожить:

необычная линейная или геометрическая форма;
расположение на доступных для рук участках;
резкая граница между повреждённой и здоровой кожей;
несоответствие истории болезни внешнему виду и динамике;
появление новых очагов при нормальном заживлении старых;
множество обследований без единого дерматологического объяснения.

Ни один из этих признаков не доказывает намеренное воздействие. Похожие изменения бывают при инфекциях, контактном дерматите, васкулите, аутоиммунных заболеваниях, зуде, побочных эффектах лекарств и других состояниях.

Почему возникает такое поведение?

Единой причины нет, потому что под названием «патомимия» объединяются разные расстройства с различными функциями поведения. У одного человека повреждение связано с ролью больного, у другого — с трудно контролируемым импульсом, у третьего — со способом временно снизить эмоциональное напряжение.

При оценке могут выявляться:

тревога, депрессия или травматический опыт;
обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства;
расстройства личности;
трудности распознавания и регулирования эмоций;
конфликтные или травмирующие обстоятельства;
потребность в заботе и медицинском внимании;
употребление алкоголя или других веществ;
суицидальные мысли либо предшествующие попытки.

Предположения о «дефиците определённого нейромедиатора» или обязательном выбросе эндорфинов не позволяют поставить диагноз и выбрать лечение конкретному человеку.

Как проводится диагностика?

Диагностика объединяет осмотр кожи, исключение дерматологического заболевания и деликатную психосоциальную оценку. Практический обзор искусственного дерматита подчёркивает пользу совместной работы дерматолога и специалиста по психическому здоровью (PubMed).

Обследование может включать:

описание всех очагов, их расположения и стадий заживления;
оценку инфекции, кровотечения, глубины повреждения и необходимости обработки;
дерматоскопию, анализы, посев или биопсию только по клиническим показаниям;
обсуждение зуда, боли, привычек ухода и возможных способов травмы;
оценку тревоги, депрессии, импульсивности и употребления веществ;
прямой, но не обвиняющий разговор о самоповреждении и мыслях о смерти.

Жёсткое разоблачение или спор о происхождении ран часто разрушает контакт. Более продуктивно признать страдание человека, одновременно объяснить необходимость защищать кожу и предложить помощь с напряжением, импульсами или другими обстоятельствами, связанными с появлением очагов.

Почему всегда оценивают суицидальный риск?

Отсутствие заявленного намерения умереть в конкретном эпизоде не исключает суицидальные мысли сейчас или в будущем. NICE определяет самоповреждение независимо от его предполагаемой цели и рекомендует раннюю психосоциальную оценку, ориентированную на потребности и безопасность человека (NICE).

Оценка включает текущие мысли о смерти, намерение, план, доступ к опасным средствам, прошлые попытки, употребление веществ, поддержку и возможность оставаться в безопасности. Шкала риска не должна быть единственным основанием для решения о лечении или выписке.

Какие подходы применяются для лечения?

Лечение состоит из ухода за повреждениями и терапии конкретного психического или поведенческого расстройства. Универсальной таблетки от патомимии нет, а медикаменты не назначают только ради подавления самоповреждения.

План может включать:

лечение инфекции, воспаления, боли и рубцов;
защитные повязки и согласованный уход за кожей;
когнитивно-поведенческую терапию;
тренировку замены привычки при экскориации или трихотилломании;
психологические вмешательства для регулирования эмоций и профилактики самоповреждения;
терапию депрессии, тревоги и других сопутствующих расстройств;
совместный план безопасности;
согласованное наблюдение дерматолога и психиатра или психолога.

NICE не рекомендует лекарственное лечение как специальный способ уменьшить самоповреждение. Препараты могут быть обоснованы при установленном сопутствующем заболевании, с учётом безопасности и риска передозировки.

Когда нужна срочная помощь?

Неотложная медицинская помощь нужна при сильном кровотечении, глубокой ране, обширном ожоге, признаках тяжёлой инфекции или отравлении. Немедленная психиатрическая помощь требуется при намерении покончить с собой, наличии плана, невозможности гарантировать безопасность, тяжёлом возбуждении или психозе.

Опасные признаки со стороны кожи:

быстро нарастающее покраснение и отёк;
гной, неприятный запах или красные полосы от раны;
высокая температура и озноб;
онемение, нарушение движения или сильная боль;
повреждение лица, глаз, шеи, крупных сосудов или половых органов.

До осмотра не следует заливать глубокую рану агрессивными химическими средствами или пытаться самостоятельно её зашивать.

Как близкие могут помочь?

Поддержка начинается с спокойного разговора без стыда, угроз и обвинений. Цель — помочь человеку получить лечение и снизить непосредственный риск, а не заставить его немедленно признать предполагаемую причину всех повреждений.

Близким полезно:

спросить прямо о мыслях причинить себе вред или умереть;
помочь обратиться за медицинской и психологической оценкой;
при непосредственной угрозе не оставлять человека одного и вызвать экстренную помощь;
вместе ограничить доступ к опасным средствам, если человек согласен;
поддерживать выполнение плана ухода и безопасности;
не публиковать фотографии ран и не обсуждать состояние без согласия человека.

При последовательной междисциплинарной помощи можно уменьшить повреждения и их влияние на жизнь, но сроки и результат зависят от точного диагноза, сохранения терапевтического контакта и сопутствующих состояний. При выдёргивании волос отдельно оценивают трихотилломанию, а при намеренном причинении себе вреда — аутоагрессию и суицидальный риск.