Делирий: признаки, причины, диагностика и лечение

Делирий — остро возникшее и колеблющееся нарушение внимания и осознания происходящего, которое развивается из-за заболевания, интоксикации, отмены вещества или нескольких причин сразу. Человек может быть возбуждённым или, наоборот, необычно тихим и сонливым; в обоих случаях требуется срочно установить и лечить медицинскую причину.

Делирий отличается от острого психоза прежде всего нарушением внимания, уровня осознания и колебаниями состояния; при инфекционном заболевании полезно учитывать отдельный маршрут оценки психических симптомов на фоне инфекции.

Что такое делирий?

Делирий — синдром острой дисфункции мозга, а не самостоятельная психиатрическая болезнь. Его основные признаки — быстрое изменение состояния, трудности с удержанием внимания, нарушение осознания окружающего и колебания симптомов в течение суток.

Дополнительно могут возникать:

• дезориентация во времени и месте;
• нарушения кратковременной памяти;
• бессвязная или замедленная речь;
• расстройство цикла сна и бодрствования;
• зрительные или слуховые галлюцинации;
• тревога, страх, раздражительность;
• возбуждение или выраженная заторможенность.

Галлюцинации не обязательны. Представление о том, что человек с делирием всегда шумный, агрессивный и «бредит», опасно: тихая гипоактивная форма легко остаётся незамеченной.

Как проявляются разные формы делирия?

Формы различаются уровнем двигательной активности, но не срочностью медицинской оценки. Состояние может меняться даже в течение одного дня.

Для делирия характерно отличие от обычного состояния человека. Поэтому рассказ родственника или ухаживающего о резкой перемене поведения особенно важен.

Почему возникает делирий?

Делирий обычно развивается при сочетании исходной уязвимости и нового провоцирующего фактора. Например, небольшая инфекция может вызвать спутанность у пожилого человека с деменцией, тогда как у молодого здорового пациента для этого чаще требуется более тяжёлое воздействие.

Факторы уязвимости:

• пожилой возраст;
• деменция или другое когнитивное нарушение;
• тяжёлое заболевание;
• нарушение зрения или слуха;
• перенесённый ранее делирий;
• большое количество лекарств.

Возможные причины и провокаторы:

• инфекция и сепсис;
• недостаток кислорода;
• обезвоживание;
• нарушения натрия, кальция, глюкозы и других показателей обмена;
• почечная или печёночная недостаточность;
• инсульт, травма, судорожный приступ;
• боль, задержка мочи или запор;
• операция и анестезия;
• лекарственная интоксикация или взаимодействие препаратов;
• отмена алкоголя, бензодиазепинов или других веществ;
• недостаток сна и резкая смена обстановки.

Не всегда удаётся найти одну причину. Часто требуется устранить несколько факторов одновременно.

Когда нужно вызывать скорую помощь?

Внезапная спутанность сознания — основание для срочной медицинской помощи, особенно если человек находится вне больницы. Вызовите 112 или 103 при быстром изменении внимания, ориентации или поведения.

Немедленная помощь особенно нужна, если присутствуют:

• высокая температура или признаки тяжёлой инфекции;
• слабость в конечности, асимметрия лица, нарушение речи;
• судороги;
• сильная головная боль или травма головы;
• затруднение дыхания, посинение губ;
• потеря сознания;
• подозрение на отравление или передозировку;
• прекращение употребления алкоголя после длительного запоя с тремором, потливостью, галлюцинациями или судорогами.

До приезда врача оставайтесь рядом, спокойно напоминайте человеку, где он находится, и не давайте неизвестные лекарства. Подготовьте упаковки препаратов и сообщите об употреблении алкоголя или других веществ — это влияет на безопасное лечение.

Как диагностируют делирий?

Диагноз устанавливают по клинической картине, а обследования помогают найти причину. В стационаре NICE рекомендует оценивать недавние изменения внимания, восприятия, физической функции и социального поведения и применять валидированный инструмент, например 4AT; в реанимации используют подходящие для этой среды шкалы, включая CAM-ICU.

Врач оценивает:

• скорость начала и колебания симптомов;
• способность сосредоточиться и выполнить простую инструкцию;
• уровень бодрствования и ориентировку;
• температуру, давление, пульс, дыхание и насыщение крови кислородом;
• неврологические симптомы;
• лекарства, алкоголь и другие вещества;
• сведения родственников об исходном состоянии.

По показаниям назначают анализы крови и мочи, ЭКГ, исследования на инфекцию, визуализацию головного мозга, электроэнцефалографию или люмбальную пункцию. Ни один уровень С-реактивного белка или интерлейкина сам по себе не подтверждает делирий и не определяет его тяжесть.

Чем делирий отличается от деменции и психоза?

Делирий начинается быстро и колеблется, тогда как деменция обычно развивается месяцами или годами. При первичном психозе бред и галлюцинации могут быть выраженными, но внимание и уровень сознания чаще сохранены.

Делирий и деменция нередко существуют одновременно. Если различить их сразу невозможно, в первую очередь действуют как при делирии: ищут острое медицинское нарушение. Депрессия, интоксикация, афазия и неконвульсивный эпилептический статус также могут напоминать это состояние.

Какие подходы применяются в лечении?

Лечение направлено на причину, безопасность и восстановление нормальной работы организма. Одного «успокоительного» недостаточно, а некоторые седативные препараты способны усилить спутанность.

Основные меры:

• лечение инфекции, гипоксии и других выявленных причин;
• коррекция жидкости, электролитов и питания;
• адекватное обезболивание;
• пересмотр ненужных или провоцирующих лекарств;
• лечение задержки мочи и запора;
• поддержание режима сна;
• понятное освещение, часы, календарь и регулярная ориентация;
• использование очков и слухового аппарата;
• ранняя безопасная подвижность.

Антипсихотическое средство может кратковременно применяться при тяжёлом дистрессе или непосредственной опасности, если деэскалация не помогла и врач учёл противопоказания. Бензодиазепины не являются стандартным лечением делирия любой причины и могут ухудшать состояние; исключения включают алкогольную или седативную абстиненцию и отдельные специальные показания.

При алкогольном делирии требуется неотложное лечение по протоколу отмены алкоголя, наблюдение и профилактика осложнений. NICE рассматривает алкогольный делирий и судороги отмены как физические осложнения, требующие специальной медицинской тактики; «капельницы с ноотропами» не заменяют такую помощь.

Всегда ли делирий проходит полностью?

Делирий потенциально обратим, но полное и быстрое восстановление не гарантировано. У некоторых пациентов внимание, память, сон и самостоятельность восстанавливаются неделями или дольше; делирий связан с повышенным риском осложнений и неблагоприятного исхода.

После выписки важно обсудить с врачом причину эпизода, изменения лекарств и признаки повторения. Сохраняющееся снижение памяти требует отдельной оценки после стабилизации физического состояния.